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お子様名name
山田太郎 Yamada Taro
ふりがな
やまだたろう
年齢age
歳
性別
男male
女female
住所address
東京都中央区新富x-x-x Shintomi,Chuo-ku
電話番号tel
090-xxxx-xxxx
メールアドレスe-mail
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コース
日曜日コース15時−16時15分
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4月1日または4日
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