通所受給者証入力フォーム
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受給者証番号 100000xxxx
居住地 104-0041 中央区新富2−2−14 2階
フリガナ(保護者) ハートタロウ
               
氏名(保護者) ハート太郎
生年月日(保護者) 昭和45年xx月xx日
児童:フリガナ ハートハナコ
               
児童:氏名 ハート花子
児童:生年月日 平成10年xx月xx日
交付年月日 平成30年3月20日
支給市町村名 中央区
支援の種類 児童発達支援
放課後等デイサービス
支給量等 日/月 例:10
給付決定期間:開始 平成30年4月1日から
給付決定期間:終了 平成31年4月31日から
指定相談支援事業所名:記載がある場合 例:中央区立子ども発達支援センター
利用者負担に関する事項:負担上限月額 0円
4,600円
37,200円
上限管理事業所:記載がある場合 例:中央区立子ども発達支援センター
適用期間:開始 平成30年4月1日から
適用決定期間:終了 平成31年3月31日から
その他特記事項

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